Fue hace algo más de dos años cuando el psiquiatra Pablo Santa Cruz tomó la decisión. Cuando los visitadores médicos -personas contratadas por los laboratorios para promocionar e informar sobre sus productos- llegaron a verlo a su consulta, él los hizo pasar, pero por última vez. Uno a uno les fue informando que ya no quería que lo visitaran. Algunos lo tomaron bien, otros no tanto. A los últimos los consolaba explicándoles que lo hacía porque justamente hacían bien su trabajo.

“La mayoría de los médicos creen que el trabajo de los visitadores no los influencia. En recibir al visitador hay una paradoja: una cierta subestimación de la calidad de su trabajo. Nosotros creemos que su trabajo sí tiene logros y eficacias concretas”, explica Santa Cruz, quien encabeza la agrupación Médicos Sin Marca, que busca promover la práctica de la medicina basada en la evidencia científica, sin influencias por parte de la industria farmacéutica, alimenticia y de dispositivos médicos.

La iniciativa, que actualmente agrupa a 48 profesionales, nació a partir de un artículo que Santa Cruz publicó en marzo de 2011. Ahí, el profesional detalló los aspectos más problemáticos de la relación entre su gremio y las compañías farmacéuticas. Un colega le dijo que esto no se podía quedar sólo en el paper. Así comenzaron a pensar lo que sería Médicos Sin Marca y hoy difunden esta actitud crítica mediante charlas y participación en la discusión pública. “Tratamos de hacer conferencias en centros clínicos y docentes, usar las redes sociales y el boca a boca”, dice Santa Cruz,  quien cree que este es un tema que muchos doctores olfatean en el aire. En su caso, conversaciones con sus pares, la literatura y los pacientes lo han convencido de la necesidad de trabajar en esta línea.

“El marketing ha logrado hacer pensar a los psiquiatras en términos de síntoma, diagnóstico y fármaco, inflando categorías que hasta hace poco se consideraban poco relevantes”, dice Santa Cruz. Esto lo ha visto, por ejemplo, en pacientes con cuadros supuestamente bipolares que son medicados rápidamente, sin pensar en que el problema puede tener solución previa. “Son tratamientos muy prolongados, con esquemas de fármacos complejos, con costos y efectos adversos considerables y sin que haya evidencia consistente de sus beneficios más allá del aplanamiento emocional”, comenta.

La razón de esto, para él, está en la influencia de los laboratorios, y los miembros de Médicos Sin Marca proponen una serie de medidas para evitar este problema. “Buscamos una actitud de escepticismo saludable respecto a la información a la que estamos expuestos. Decidimos terminar con todo tipo de contacto con el marketing farmacéutico. Eso significa dejar de recibir a los visitadores médicos e invitaciones a eventos de índole supuestamente educativa, pero que nosotros consideramos promocionales”, explica Santa Cruz.

En el Colegio Médico tienen una posición más moderada al respecto. “El médico de ninguna manera va a considerar que eso significa una obligación con el laboratorio, ni vamos a pensar que eso nos obliga a recetar tal o cual medicamento. Eso está muy lejos de nuestra formación”, dice el presidente de esa asociación, Enrique Paris. De todas maneras, Paris explica que el código de ética prohíbe viajes e invitaciones que no tengan relación con temas educativos y limita los regalos a las muestras de medicamentos y a obsequios pequeños, como lápices o tacos de notas. De hecho, hace dos meses el colegio y la Cámara de la Innovación Farmacéutica firmaron un documento comprometiéndose a esos estándares éticos.

Sin embargo, para los miembros de Médicos Sin Marca esto no es suficiente. En su paper de 2011, Santa Cruz cita una serie de estudios al respecto. Uno de ellos, hecho por la Universidad de Columbia, encuestó a 431 psiquiatras en todo Estados Unidos. “Se encontró que el contacto semanal con visitadores estaba fuertemente asociado a un mayor optimismo respecto de la efectividad de los antipsicóticos atípicos; esto, a pesar de que no existe evidencia clara que justifique dicha expectativa”, escribió. Mientras tanto, de acuerdo a la investigación del farmacólogo francés Philippe Pignare, la industria gastaría el 30% de sus ingresos en marketing y administración, más del doble de lo que invierten en investigación y desarrollo.

Los expertos hablan de una “ilusión de invulnerabilidad”. “Las encuestas muestran que la mayor parte de los médicos creen que los beneficios y obsequios de la industria farmacéutica influyen sobre las prescripciones de la generalidad de sus colegas, pero no sobre las propias”, dice el médico. Santa Cruz explica que el contacto frecuente con visitadores ha sido asociado a mayor disposición a recetar nuevos medicamentos, más insatisfacción en las consultas y una tendencia a indicar tratamientos más caros, incluso cuando las ventajas de éstos sean nulas o mínimas sobre los más baratos. “En lo que dice el doctor Paris y mucha gente no hay un intento deliberado de bajarle el perfil a un problema”, dice el psiquiatra, “sino que hay una mezcla de ingenuidad, desconocimiento y también, en otro nivel, de omnipotencia, que es creer que los médicos tienen todo bajo control”.

SÍNTOMAS GLOBALES

La doctora Reshma Ramachandran recuerda que estaba en tercer año de Medicina cuando se dio cuenta de que el tema no daba para más. Era un lunes y le tocaba ronda de cardiología en su paso por la UCI. El profesor empezó a contarles la historia de un paciente que sufría dolores severos en el pecho y no podía disfrutar de su pasatiempo favorito: bailar. “El doctor dijo que probó varios medicamentos hasta que llegó a uno nuevo, del que nunca habíamos escuchado y que funcionó milagrosamente y el paciente podía bailar por horas”, recuerda Ramachandran. Curiosa, buscó el nombre de su profesor en el sitio web Dollars for Docs, que registra los dineros que reciben los médicos en regalos por parte de laboratorios. “El doctor era pagado por el creador de esta droga y daba charlas y presentaciones al respecto”, dice a Qué Pasa la actual fellow de PharmFree, una iniciativa de la Asociación Americana de Estudiantes de Medicina (AMSA). “Me sentí estafada: aunque quizás él lo hacía con buenas intenciones, no nos enseñó la medicina basada en la evidencia, sino en la droga que le pagaba a él para hablar”.

Ramachandran trabaja en una de las muchas iniciativas mundiales que están promoviendo este tema. En el caso de la AMSA, han logrado que cada vez más universidades prohíban que sus alumnos reciban regalos de los laboratorios. En 2008, sólo el 18% de las escuelas de Medicina estadounidenses tenían esta regla; hoy la cifra supera la mitad. En ese mismo país se han regulado intensamente los regalos y los viajes, y los visitadores médicos legalmente sólo pueden informar de estudios revisados por pares. En España, mientras tanto, la legislación sólo permite regalos de un máximo de 15 euros, y en el resto de la Unión Europea se han establecido normas similares. En Australia se introdujo una especie de visitador médico pagado por el Estado y que informa, más que de una marca, de la literatura existente en general.

Pero, además del marketing, para Santa Cruz hay un problema que es más difícil de sortear. “Lo más grave es el ocultamiento de evidencia científica”, dice. “Un médico puede decidir tomar resguardos del marketing, pero si busca literatura sobre un determinado problema, esa literatura va a tener problemas de sesgos de publicación, o sea, están disponibles artículos que favorecen a ciertos medicamentos y no están publicados los que no”.

Por ejemplo, Santa Cruz cita un estudio publicado en el New England Journal of Medicine que analizó doce ensayos publicados con antidepresivos entre 1987 y 2004. De esos, el 94% daba resultados positivos para el tratamiento. Sin embargo, los investigadores solicitaron a la FDA los estudios no publicados y, al sumar esos datos, la cifra de resultados exitosos bajaba al 51%. Esta crítica se ha enfatizado aún más desde que en Estados Unidos el Departamento de Justicia multó con tres mil millones de dólares a GlaxoSmithKline por promoción ilegal de medicamentos, no haber entregado datos correctos, sobornar a doctores y promover usos médicos no aprobados.

“Hoy es muy difícil saber qué sirve y qué no”, explica el médico internista y profesor UC Gabriel Rada. “Una de las razones de esto es porque hay mucha información”. Rada se unió a Médicos Sin Marca luego de conocerlos en las redes sociales y darse cuenta que su línea de trabajo coincidía en muchos puntos con ellos. Rada es el creador  del proyecto Epistemonikos, un sitio que permite buscar revisiones sistemáticas -es decir, estudios independientes que ven la mayor cantidad de fuentes sobre un tratamiento-, que hoy tiene 60 mil usuarios mensuales en todo el mundo.

“Se sabe que la industria farmacéutica publica con mayor frecuencia los estudios con resultados positivos y no publica los negativos”, dice Gabriel Rada, “los que publica, los hace con revistas de menos visibilidad. Hay una publicación selectiva de los resultados”.

Rada, además, adscribe al proyecto británico All Trials, que busca firmas para que las farmacéuticas entreguen todos los datos de sus investigaciones de pruebas. “Si dieran acceso obligatorio por mandato gubernamental, sus posibilidades de manejar todo se reducen muchísimo”, dice Rada, quien también dejó de recibir visitadores médicos, aunque reconoce que es una opción difícil. “Requiere esfuerzo, mantenerse actualizado. El camino es largo, pero factible, y yo espero que el camino se vaya haciendo más fácil. Nuestro proyecto, Epistemonikos, apunta a eso”, comenta el académico.

Mientras tanto, en el Colegio Médico argumentan que la relación entre la medicina y los laboratorios en Chile es sana. “Yo pienso que no hay ninguna influencia negativa de la industria farmacéutica sobre los profesionales de la salud”, dice Paris, “no nos ha llegado ninguna denuncia de médicos que reciban premios, regalos, viajes o cualquier otro incentivo de parte de la industria”.

Santa Cruz, en tanto, no opina igual: “Aquí hay un problema de tal magnitud que es imposible negarlo del todo. Las percepciones personales de los médicos en la consulta están plagadas de sesgos, de preconcepciones, de azares. En sí mismas no son suficientes para llegar a conclusiones respecto a diferencias de tratamientos”. El psiquiatra dice que no hay que olvidar que durante más de 1.500 años la percepción era que las sangrías sanaban a los enfermos. “Hasta que alguien decidió comparar qué pasaba con los pacientes con bronconeumonía y descubrió que este tratamiento con 1.500 años de prestigio mataba a los enfermos. Eso hoy hay que tenerlo siempre presente: estamos siempre predispuestos a que nuestras preconcepciones personales estén teñidas de sesgos, de marketing y, por lo tanto, son un buen material para plantearse preguntas, pero no para responderlas”.