Un paro cardiorrespiratorio producido luego de descompensarse por la pena de no ser visitada por su madre. Esa fue la primera versión que entregó la ex directora del Servicio Nacional de Menores (Sename), Marcela Labraña, a raíz del fallecimiento de la menor de 11 años Lissette Villa Poblete, quien murió en el Centro de Administración Directa (Cread) Galvarino de la repartición pública encargada de la atención de los menores vulnerados. Pero para la policía las razones del deceso de Lissette, ocurrido la tarde - noche del pasado 11 de abril, son otras. Un informe del Departamento de Medicina Criminalística de la Policía de Investigaciones (PDI) —al que tuvo acceso Qué Pasa—profundiza en una serie de factores que hacían de Lissette una menor de alto riesgo, los que se pasaron por alto a la hora de atender la última crisis que vivió el día de su muerte. Según este reporte, el mal manejo de la crisis habría desencadenado una serie de hechos, según la policía, totalmente evitables, que provocaron que la niña, en principio, terminara asfixiada en su propio vómito.

De acuerdo al informe de la PDI marcado con el número 83 y que se encuentra en la carpeta investigativa del Ministerio Público, entre los factores de riesgo conocidos en el Sename se contaban elementos neurológicos, sociales, psiquiátricos, cardíacos, hepáticos y toxicológicos. “Lissette no era una niña sana. Los antecedentes tenidos a la vista dan cuenta de una serie de alteraciones estructurales y funcionales que —en mayor y menor medida— influyen en su proceso de muerte”, explica el documento de 25 páginas despachado a la Fiscalía el 8 de julio pasado. O sea, de acuerdo a lo anterior, esta sumatoria de factores hacían de Lissette una “bomba de tiempo”, que explotó a raíz del mal manejo de su crisis final.
Entre los antecedentes clínicos y sociales considerados por el informe de la PDI (ver recuadro inferior) destacan en especial los factores toxicológicos.

Los medicamentos perdidos

Al momento de su muerte, Lissette consumía tres medicamentos: sertralina (antidepresivo), carbonato de litio (usado en el control de la bipolaridad) y olanzapina (antipsicótico). Si bien los análisis toxicológicos realizados por el Servicio Médico Legal (SML) al cuerpo de Lissette arrojaron que el consumo de los dos primeros eran en rangos normales y que el tercero no se pesquisó, ya que los estudios sólo lo arrojan cuando hay dosis tóxicas del medicamento; la PDI argumenta que la interacción de los tres fármacos prescritos generan riesgos: “La olanzapina produce como efectos adversos sedación, aumento de la ideación suicida, desregulación de la temperatura corporal e hipotensión (presión baja).

Los menores que consumen litio deben evitar exponerse a la deshidratación, ya que esta puede provocar efectos adversos severos como diarrea, somnolencia, náuseas, dificultades para hablar, temblores y confusión. La sertralina, si bien es un fármaco seguro en términos de toxicidad, puede generar como efectos adversos molestias gastrointestinales, temblores, vértigo, insomnio y aumento de sudoración”.

Según el análisis, cuando estos fármacos interactúan entre ellos se aumenta el riesgo de “depresiones del sistema nervioso central y de arritmias cardíacas”.

En este punto, hay un elemento más que expone el informe: la pérdida de medicamentos. Según estos antecedentes, el 14 de abril la PDI llegó hasta el Galvarino para incautar la ficha médica y los medicamentos de Lissette. Los fármacos incautados corresponden a 16 comprimidos de carbonato de litio; 14 pastillas de olanzapina y 7 de sertralina. El problema es que, de acuerdo a las dosis entregadas el 6 de abril (resguardadas en la enfermería del Cread), y a los consumidos por la pequeña, faltaban 46 unidades de litio; 50 olanzapinas y 18 sertralinas. De acuerdo a lo señalado por la auxiliar de enfermería que fotografió con su celular las dosis guardadas luego de la muerte de la menor, la pérdida se produjo entre el 12 y el 14 de abril y también incluyó los fármacos SOS de la menor.

La crisis mortal

A eso de las 18 horas del lunes 11 de abril, Lissette comenzó la que sería su última crisis. “Esta vez la crisis era predecible, dado que se produjo por el envío del oficio que indicaba su inminente traslado al Cread Pudahuel”, se acota en el informe, el que agrega que Lissette habría agredido verbal y físicamente a otras personas. Además, en ese contexto de agitación se habría desencadenado un proceso en el sistema nervioso que le hizo aumentar la temperatura corporal, frecuencia cardíaca y elevó el consumo de energía, entre otras cosas: “Aumentó el sustrato de riesgo que ya tenía la menor con sus factores de riesgo basales de sufrir una descompensación.

En ese contexto de agitación y crisis, la policía estableció que la menor fue sometida a un proceso de contención verbal y física. Y aquí son determinantes los testimonios de las dos educadoras de trato directo (ETD) que estuvieron desde un principio con la niña, y una tercera versión entregada por otra de las menores internas, quien relató lo que pasó a un psicólogo del Galvarino. “Las versiones sobre lo ocurrido tienen elementos en común (auto y heteroagresión, orina y toallas), pero presentan relevantes discrepancias: (se nombra a una de las ETD) registra que la menor se dirige sola a una pieza, lugar donde se golpea y golpea a las ETD en reiteradas oportunidades, que en un momento la menor amenaza con orinarse y con sus manos se tapa la boca, de boca al suelo, haciendo presión y se desvanece. (Nombra a la otra educadora) declara que las ETD llevan a la menor a una pieza contigua al salón, donde se auto y heteroagrade. Señala que tratan de ponerle una toalla para afirmarle la cara y no se siguiera golpeando. Señala que luego de orinarse, la menor se queda quieta y se pone helada”.

El testimonio de la menor interna entrega otros elementos: “(La niña) Señala que las ETD atrapan a la menor (Lissette) y la llevan al dormitorio, la acuestan en el piso y la contuvieron de tal forma que (nombra a una de las ETD) se subió arriba de la menor, que estaba boca abajo, encima de su espalda, mientras (nombra a la otra educadora) le afirmó los pies y las manos (en posición inversa al rostro de Lissette, viendo hacia los pies de la niña). Le indican a la menor que se calme, pero ella no lo hizo; luego la menor quiso ir al baño, pero no la dejaron, por lo que se orinó, recibiendo burlas de parte de las ETD”.

Según la PDI, existe responsabilidad de las cuidadoras del Cread Galvarino en el deceso de la menor. El informe establece que la niña falleció por una concatenación de elementos, donde los factores de riesgo fueron potenciados por el actuar imprudente de las cuidadoras.

El relato agrega que las educadoras le ponen dos toallas (en la cabeza y en los pies) y después de eso (no consigna tiempo) Lissette no reaccionó más y pasó un buen rato antes de que se pidiera ayuda.
La PDI, en los siguientes puntos señala que la contención estuvo lejos de adecuarse a lo que informó el Sename era el protocolo indicado. Y posterior a eso, la policía ingresa un elemento considerado clave en la dinámica de muerte: el vómito.

“Si bien ninguno de los tres testimonios da cuenta de que la menor vomitase mientras era contenida, existen elementos objetivos que dan cuenta de la situación”, explican y agregan: “Funcionarios de la BHM (Brigada de Homicidios Metropolitana) consignan contenido gástrico en mucosa oral y polera (…) la autopsia indica que laringe, tráquea y bronquios presentan escaso contenido alimentario y el informe histopatológico objetiva una broncoaspiración alimentaria perimortem (durante o alrededor de la muerte)”. La policía agrega que antes del episodio fatal, la menor habría cenado.

La PDI, finalmente, concluye: “Se genera un proceso asfíctico por sofocación (obstrucción interna de la vía aérea alta), el cual en sinergia con la asfixia posicional provocada por tener un adulto sentado encima de la espalda de una menor que está boca abajo, mientras se le restringe el movimiento de su cabeza y extremidades, conducen en su conjunto al deceso de la menor”.

Luego de ello, el informe detalla seis elementos técnicos que, según la policía, confirmarían que la muerte finalmente se provocó por la asfixia: relajación de esfínter, los registros numéricos de saturación de oxígeno marcados en el proceso de reanimación y el examen posterior al sitio del suceso, entre otros.

Lo más relevante en esta etapa del análisis, eso sí, es que a criterio de la policía el proceso de asfixia pudo ser revertido realizando una pronta y adecuada reanimación cardiopulmonar: “Sin embargo, los relatos y registros de los hechos dan cuenta que nuevamente no se cumplieron las propias normativas del centro y del Sename”.

Finalmente, el informe 83 concluye con cuatro elementos. El primero de ellos apunta a que en la muerte de Lissette Villa pudo haber intervención de terceros “por acción u omisión”. Según la PDI, existe responsabilidad de las cuidadoras del Cread Galvarino en el deceso de la menor.
En segundo lugar, establece que la menor falleció, en definitiva, por una concatenación de elementos , en el contexto de una menor con factores de riesgo múltiples potenciados por el actuar imprudente de las cuidadoras.

La PDI, además, sugiere a la Fiscalía indagar sobre la preparación que tenían las cuidadoras en los procesos de contención de menores con crisis y manejo de urgencias vitales. Lo anterior con el objetivo de poder establecer responsabilidades administrativas e institucionales.
Finalmente, afirma la PDI, se debe indagar la merma de fármacos prescritos a la menor, que no fueron entregados a la policía en la incautación.

Consultada la Fiscalía por este análisis, prefirieron no referirse, por el momento, a él. Sin embargo, se supo que el fiscal Marcos Emilfork solicitaría ayer jueves una serie de nuevos peritajes y análisis al SML para no dejar fuera ningún detalle y elemento. Esto, debido a que aún se debe esclarecer al cien por ciento el factor de la eventual sobremedicación de Lissette, ya que en un agregado de la autopsia que se encuentra en la carpeta investigativa se deja abierta la posibilidad de una “arritmia asociada al uso de fármacos”. Con todo, asoma fuerte la posibilidad de que ninguno de los elementos que gatillan el deceso invalide al otro, sino que sea (tal como lo expone la PDI) la fatal sumatoria de todo.

En tanto, el abogado querellante, Sebastián Lafaurie, quien representa a la madre de Lissette, Juana Poblete , se reunió el miércoles con el fiscal y señaló estar a la espera de las decisiones que tome. “Confío en Emilfork y por el bien de la familia de Lissette y el de los menores que aún permanecen en el Sename, esperamos resultados pronto”, dice.

Revisa el informe completo de la PDI:

informe.pdf