Lo primero fue cierta inseguridad. Un sentimiento áspero, incómodo, cada vez que uno de sus pacientes salía de su consulta en el servicio médico de la Universidad de Chile, donde atendió durante cinco años, luego de que lo diagnosticara con depresión atípica, paradójicamente, la más común de las depresiones. Según estudios mundiales recientes, cerca del 75% del total de casos ambulatorios.

Andrés Herane, de 38 años, psiquiatra e investigador de esa universidad, ya creía entonces que en el país se diagnosticaba con demasiada ligereza esa clase de depresión. Estaban las cifras, de las más altas en el mundo —según la última Encuesta Nacional de Salud, un 17% de los chilenos tiene depresión—, pero también estaban, sobre todo, los síntomas que, pese a estar aceptados mundialmente, no terminaban de hacerle sentido: en la depresión atípica, además de tristeza, los pacientes presentan mucho apetito y sueño, y mantienen la capacidad de tener una reacción positiva frente a buenas noticias. “Es el típico caso del paciente al que lo deja la pareja y se deprime, pero luego lo llama y su ánimo mejora”, dice. “Ese cuadro es totalmente opuesto a la depresión melancólica, la más clásica y biológica, en que no tienes apetito, no duermes y, aunque tengas las mejores noticias, te vas a sentir deprimido igual. Con una diferencia tan diametral, no me parecía posible que pertenecieran a la misma familia de trastornos”.

Lo que el psiquiatra dudaba, en el fondo, era de que lo que mundialmente se conoce como depresión atípica fuera realmente una depresión. Le parecía más cercana a los trastornos de estrés, particularmente al síndrome de fatiga crónica, un cuadro de origen desconocido vinculado con el aumento del estrés y problemas personales, frente al que los antidepresivos no tienen utilidad. En términos simples, lo que creía Herane era que muchos de esos pacientes lo que en realidad necesitaban, en vez de ser diagnosticados como depresivos, era ayuda para enfrentar de mejor manera el estrés. Pero no tenía cómo probarlo. “Yo atendí depresiones durante cinco años, y la mayoría, sobre el 60%, eran atípicas. Y, al final, el diagnóstico psiquiátrico es por checklist. Preguntas si se ha sentido triste, el paciente te dice que sí y uno tiene que creerle. Y veía a muchos que cuando se les arreglaba la vida, se les arreglaba la depresión. Entonces pensaba qué tanto era depresión”, dice el psiquiatra. “Y yo puedo creer que un paciente enfrente de mí no tiene depresión, sino problemas, pero no le puedo decir: te diagnostico que tienes problemas. Tienes que regirte por un marco regulatorio para que haya un orden, por eso yo abogo por cambiar este marco regulatorio”.

En 2011 se decidió a seguir su intuición y estudiar en profundidad lo que se conoce como depresión atípica. Postuló al magíster en Investigación Psiquiátrica en el King’s College de Londres, y un año después presentó sus ideas sobre el tema como proyecto de tesis doctoral. Esta semana, por fin, anunció sus primeros resultados: en conjunto con la psicóloga colombiana Valeria de Ángel estudiaron a cuatro grupos de pacientes en Londres y Chile, con depresión atípica, con depresiones no atípicas, síndrome de fatiga crónica y controles. Lo que hicieron en esos 140 pacientes fue comparar la sintomatología, la incidencia de problemas externos y —la prueba más relevante— medir la presencia de cortisol, la hormona de respuesta del organismo ante el estrés, en el pelo y la saliva de cada individuo. El trabajo tomó tres años, en especial por la dificultad que tuvo la psicóloga para conseguir pacientes en Chile que al comenzar el estudio no estuvieran ya tomando antidepresivos, uno de los requisitos esenciales. Luego de publicar un artículo en Journal of Psychiatric Research asociando los bajos niveles de cortisol en el pelo como indicador de mala respuesta frente al estrés, comenzaron a hacerles pruebas a sus 140 voluntarios con un objetivo doble: estudiar las similitudes entre depresión atípica y síndrome de fatiga crónica, y avanzar hacia un test de diagnóstico basado en el cortisol. Los resultados, que están preparando en un paper principal y siete secundarios, prometen hacer ruido en una comunidad psiquiátrica de la que esperan resistencia.

“De cierta forma, nos valida como profesionales diagnosticar una enfermedad en la que podemos prescribir algo farmacológico, y los pacientes muchas veces quieren responsabilizar de todos sus males a esta condición, a tener una enfermedad”.

—El punto del estudio es demostrar que las características clínicas de la depresión atípica se parecen mucho más a una fatiga crónica que a una depresión. La prevalencia de estresores, como los problemas con tu jefe, de pareja o de dinero, es mucho más frecuente y es similar a los pacientes con fatiga crónica. También medimos la secreción de cortisol, y vimos que tienen el mismo patrón biológico tanto en pelo como en saliva. Niveles de cortisol bajos en saliva y normales en pelo. Entonces, ¿por qué la llamamos depresión? Nuestra conclusión es que la depresión atípica no es ni atípica ni es una depresión. Es un trastorno por estrés.

—¿Qué reacción esperas?
—Va a generar controversia y resistencia, nos van a cuestionar. Pero este estudio ha sido extremadamente riguroso, y para saber esto no se necesita tener un doctorado: todo el mundo sabe que la depresión está siendo sobrediagnosticada en Chile, estamos maltratando a los pacientes y estamos sobremedicándolos. Lo que hemos hecho es demostrar de forma científica que en las últimas décadas estamos haciendo un muy mal diagnóstico psiquiátrico en trastornos mentales.

—¿Qué necesitan entonces esas personas?
—No es que necesariamente no tenga que tomar medicamentos, pero pasa por hacer reflexionar al paciente sobre su propio estado de salud, y hacerlo enfrentar los problemas de una manera distinta. Necesita ayuda, pero no que le digan que tiene una enfermedad depresiva biológica y requiere un tratamiento. Muchas veces se trata de hacerle ver que necesita cambiar su estilo de vida y su forma de comportarse.

—¿Y a nivel de política pública?
—Estamos hablando de una depresión que de depresión no tiene nada, sino que obedece a la cantidad de problemas que estamos viviendo. Chile debería por una vez preguntarse qué cambios debe hacer para que el país esté más contento. Quizás no viajar dos horas en micro, por ejemplo. Si esto obedece al nivel de estrés, una de las cosas que podría hacer el país es disminuir los estresores sociales. Con los personales no tienes nada que hacer, pero el transporte público, el sistema de salud, la contaminación, eso sí se puede mejorar.

LA gran depresión

—¿Por qué crees que hay sobrediagnóstico?
—Los psiquiatras en general tenemos un conflicto como disciplina médica, siempre tratamos de validarnos a la par de las demás disciplinas científicas, como si nuestro trabajo no fuera tan objetivo. Por eso nos hemos ido a un extremo muy de laboratorio, y hemos perdido subjetividad, que muchas veces es lo más real. Esa lucha por tratar de validarnos hacia métodos científicos nos aleja de la realidad. Y la gente no tiene conocimientos en salud mental: si un paciente viene triste, y un psiquiatra le pregunta si se siente deprimido, va a decir que sí. Pero eso no significa que esté deprimido. Puede tener un problema en el trabajo, un duelo, conflictos familiares. De cierta forma, nos valida como profesionales diagnosticar una enfermedad en la que podemos prescribir algo farmacológico, y los pacientes muchas veces quieren responsabilizar de todos sus males a esta condición, a tener una enfermedad.

—¿Los pacientes quieren estar deprimidos?
—Muchas veces quieren estar deprimidos. Tienen serios problemas familiares porque tienen un carácter del demonio, y llegan y te dicen que están tristes. Y es muy difícil decirles: mire, usted es un tal por cual que se pelea con todo el mundo, y por eso está triste. Para ellos es más tranquilizador que les digas que tienen depresión y por eso son como son.

“Si me preguntas si la altísima prevalencia de depresión en Chile representa realmente a la realidad nacional: creo que no. En muchos casos, conocí pacientes que tenían el diagnóstico de depresión mayor, pero si escarbabas un poco más, lo que tenían era estrés”.

—El diagnóstico no es, entonces, del todo fiable.
—En Chile en particular, y en el mundo, el diagnóstico psiquiátrico se ha simplificado tan al extremo que cualquier cosa puede ser depresión. A mi consulta llegaba una mujer que había terminado una relación, y me decía que se ponía a llorar, que no dormía bien, que no quería comer, y si uno no es muy exquisito en el diagnóstico, podría decir que cumple criterios para estar deprimida. Pero al cabo de una semana se empezaba a sentir mejor, y ese cuadro en que aparecía como depresiva era simplemente un problema de la vida diaria. Si un profesional no hace una entrevista psiquiátrica profunda, le puede prescribir un antidepresivo, y en vez de vivir un duelo normal, iniciar un tratamiento costoso y con efectos adversos. Y en Chile prescribimos antidepresivo más pastilla para dormir: ese es el combo. Y la pastilla genera dependencia.

—¿Crees que hay una “burbuja” depresiva?
—Yo creo que la gente no lo está pasando muy bien, pero si me preguntas si la altísima prevalencia de depresión en Chile representa realmente a la realidad nacional: creo que no. Estamos sobrediagnosticando la depresión mayor. En muchos casos, conocí pacientes que tenían el diagnóstico de depresión mayor, pero si escarbabas un poco más, lo que tenían era estrés; y cuando el estrés se les pasaba, estaban mejor.

MEA CULPA PSIQUIÁTRICO

—¿Qué opinan tus colegas sobre tus planteamientos de que la depresión atípica no es depresión?
—En todo el mundo ambas cosas se consideran depresión. Pero tú le preguntas a la gente común y todos te dicen: “En Chile estamos muy empepados, cualquier cosa es depresión”. Esto lo sabe todo el mundo, menos nosotros, los especialistas, que no hemos sido capaces de escuchar a la gente. Con muchos colegas compartimos esta visión, pero hay tratados, libros, una formación académica que tienes que seguir y respetar, y puedes patear la perra, pero si no hay un cambio a nivel de las federaciones mundiales de psiquiatría, no es mucho lo que puedes hacer. O puedes hacer una investigación como la nuestra, para tratar de redefinir qué es depresión. Y buscar un examen médico que ayude al diagnóstico psiquiátrico, que hoy no tenemos.

—¿Qué tan distinto es en Inglaterra?
—He visto dos cosas: primero, que el rol de padre que tiene el psiquiatra en Chile es mucho menor. Los médicos tratamos de mantener una cosa de gueto, como si fuera una ciencia oculta que sólo nosotros sabemos, y no estoy a favor de eso. En depresiones, si tuviésemos los conocimientos mínimos para entender, tolerar, crecer y madurar con los problemas que tenemos todos en la vida, sin la necesidad de verlos como una enfermedad que requiere un tratamiento farmacológico intenso, habría menos presión asistencial. Y lo otro que he visto es que en Chile prescribimos mucha más cantidad de antidepresivos.

—¿Por qué crees que pasa eso?
—Creo que hay un padre, el doctor, que le dice al hijo, el paciente, lo que tiene que hacer. Un doctor que le gusta sentirse validado en ese rol, y un paciente que le gusta que haya otro con autoridad que le diga lo que tiene o no que hacer. Tú mismo escuchas muchas veces: “Es mal doctor, no me dio ninguna pastilla”. A mí me parece mucho peor el que te la da sin necesidad.

—Eres muy crítico con tu profesión.
—Muchos colegas creen que estoy en contra de la psiquiatría, y no es para nada eso: soy médico, y si me vienes a consultar porque tienes una depresión melancólica y te quieres quitar la vida, es probable que te hospitalice, te dé fármacos a la vena y ni te pregunte. El punto no es ese. Hoy la respuesta con antidepresivos es favorable entre el 40 a 60% de los pacientes. Y ha habido una sola forma de ver este problema: la psiquiatría se ha pasado los últimos treinta años con la idea de que hay que hacer mejores tratamientos farmacológicos. Pero la efectividad de estos antidepresivos supermodernos, que valen cien mil pesos, es la misma que la de la fluoxetina hace sesenta años. El problema no está en el tratamiento, sino en que estamos tratando a gente que no necesita recibir antidepresivos.