La promesa del presidente Obama era clara: a partir del primero de octubre los estadounidenses podrían comparar precios y cobertura de los nuevos seguros de salud que el Obamacare ponía a su disposición en el sitio web Healthcare.gov, “tal como compran un televisor en Amazon”. Pero el sitio, pieza fundamental de la reforma más ambiciosa al sistema de salud estadounidense, colapsó a poco andar. Algunos han podido acceder, pero miles siguen en la incertidumbre y no saben si podrán optar a un plan o acceder a subsidios para cubrir un costoso seguro de salud, que desde el año próximo será obligatorio.

El precario funcionamiento del sitio fue como una profecía autocumplida para los detractores del plan, que insisten en que el gobierno federal no tiene la capacidad para liderar una reforma de esta envergadura.

La gran meta de  la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, u Obamacare, es incluir en el sistema a los casi 48 millones de personas sin seguro de salud en el país. Pero también busca que los planes de aquellos que cuentan con seguro cubran lo suficiente para garantizar una atención médica digna. Hasta ahora, se estima que, además de los no asegurados, 29 millones se encuentran “subasegurados”, es decir, tienen seguros que no cubren lo mínimo. En un país donde una operación de apendicitis puede costar en promedio 33 mil dólares (unos 16,5 millones de pesos), aquellos sin cobertura o con cobertura insuficiente están en serio riesgo de bancarrota.

Ante esto, una práctica común entre los no asegurados es acudir a las salas de emergencia, donde por ley no se les puede negar la atención. Un reporte de los centros para el Control de las Enfermedades y la Prevención (CDC) muestra que un 82% de los no asegurados que se atendieron en un servicio de emergencia durante 2011 declaró haberlo hecho por “no tener acceso a otros proveedores de salud”. Esto  ha llevado a los servicios de emergencia a subir los ya elevados precios por atención. Un reciente estudio de la Universidad de Stanford muestra que el costo promedio de una atención de urgencia es un 40% más alto que lo que los estadounidenses  pagan mensualmente por arrendar una vivienda. La atención ambulatoria para tratar un cálculo renal, por ejemplo, cuesta en promedio más de 4 mil dólares y puede llegar hasta los 40 mil.

La mayoría de las personas -56% de los menores de 65 años- obtiene seguro de salud a través de sus empleadores, mientras que un grupo más pequeño -un 6%-  lo contrata directamente. Aquellos calificados como extremadamente pobres, poco más del 20% de los menores de 65, pueden acceder a algún tipo de seguro público, principalmente el llamado Medicaid. Los adultos mayores, en tanto, están cubiertos por un seguro público llamado Medicare. Los no asegurados constituyen el 17,7% de la población menor de 65.

Obamacare obliga a todos los mayores de 27 años a contratar un seguro médico, lo que en el país de las libertades individuales hizo cuestionar la legalidad del plan al poco tiempo de haber sido aprobado como ley. Si bien el Congreso aprobó la ley del Obamacare en marzo de 2010, recién en junio de 2012 la Corte Suprema visó el plan, aunque dictaminó modificaciones.

El plan establece que a nivel individual, cada persona tendrá que contar con un plan de salud a riesgo de ser multada si no lo tiene. A nivel de la empresa, cada empleador con más de 50 empleados deberá contratar un plan de salud colectivo que cubra a trabajadores y sus dependientes. Y a nivel estatal, el plan originalmente contemplaba el mandato a los estados a ampliar Medicaid, el seguro de salud público destinado a los más pobres, para incluir a familias con ingresos un poco más arriba de la línea de la pobreza.

La Corte Suprema validó el mandato individual y el que obligaba a los empleadores, pero estableció que el gobierno federal no podía mandatar a los estados a ampliar el seguro público, aun cuando éste se financiara en parte con recursos federales. Así, los estados son libres de decidir si están dispuestos a expandir Medicaid para las familias de menores ingresos. Hasta ahora, 21 de los 50 estados, 20 de ellos encabezados por gobernadores republicanos, han decidido no aplicar esta medida.

EL PROBLEMA A NIVEL CALLE

Durante el primer mes de su entrada en vigencia, el sistema que recibiría las postulaciones para obtener seguros de salud no alcanzó las expectativas de la administración Obama. Se esperaban más de 500 mil solicitudes, pero sólo llegaron poco más de 100 mil, de las cuales menos de 27 mil se recibieron a través de la página web HealthCare.gov. Un poco más prometedor ha sido el número de estadounidenses postulando a subsidios para cubrir sus seguros de salud, los que alcanzan a casi un millón de personas, mientras que casi 400 mil han sido declaradas elegibles para obtener un seguro de salud público.

A pesar de los enormes esfuerzos comunicacionales de la Casa Blanca, los estados y las organizaciones comunitarias, aún existe desinformación respecto del sistema. Una reciente encuesta de Gallup muestra que un 23% de aquellos no asegurados que aún no han comprado seguro no está al tanto de la obligatoriedad de contratar un seguro de salud. La misma encuesta da cuenta de que entre aquellos que deberían estar usando los sistemas para obtener seguro dentro de los próximos meses, un 67% no está familiarizado con su funcionamiento. La representante de una organización de defensa de los consumidores de salud en el estado de Illinois, Crissy Turino, dice que muchos de sus clientes están inquietos con la obligatoriedad de comprar seguro, porque no tienen los recursos para hacerlo y desconocen los beneficios que están a su disposición.

Los problemas de la página web que debía centralizar la información de los planes de salud tampoco han ayudado a hacer los trámites más expeditos. A pesar de que debía entrar en funcionamiento a comienzos de octubre, el oficial a cargo del proyecto, Henry Chao, declaró al Congreso que aún falta un 40% de la tecnología necesaria para que el sitio HealthCare.gov opere de manera óptima.

Si bien a nivel macro el funcionamiento del sistema no ha sido el esperado, a una escala micro hay quienes consideran que ha funcionado. Crissy Turino, quien ayuda a los no asegurados y “subasegurados” a completar sus postulaciones en Illinois, explica que desde comienzos de octubre su organización ha provisto apoyo a los miembros de la comunidad que requieren asistencia para poder postular a cobertura de salud. “Les pedimos que traigan sus documentos y nuestros voluntarios los ayudan a completar la aplicación”, relata. Muchos de los clientes de su organización son personas de escasos recursos que no tienen acceso a computador o internet en su casa o que no saben bien cómo usarlos.

 

EL FACTOR PRIVADO

Obama no fue el primero ni el único en proponer una reforma de salud en los Estados Unidos. Uno de los más importantes intentos previos fue el de Bill Clinton y su esposa Hillary, quien encabezó la comisión que hizo la propuesta en 1993. Tal como Obamacare, proponía acceso universal. La principal oposición para el Hillarycare vino de la industria de las aseguradoras, que incluso financió avisos televisivos para convencer a las personas de no apoyar la reforma. El resultado fue un rotundo fracaso en el Congreso, que tras las elecciones parlamentarias de 1994 quedó bajo control republicano y detuvo la discusión. Por eso, cuando en 2008 Barack Obama hizo campaña con la reforma a la salud como principal bandera de lucha sabía que no podría avanzar si no contaba con la venia de las aseguradoras.

Los seguros de salud son una industria multimillonaria en Estados Unidos. Hasta ahora, funcionaban con pocas limitaciones; podían subir los precios a quienes tuvieran enfermedades preexistentes y declinar la cobertura a un afiliado que presentara una cuenta médica muy abultada. Una reciente investigación del sitio HealthPocket.com muestra que una de cada 5 personas que postulan a un seguro de salud privado es rechazada por no tener una salud óptima. Además, las compañías podían ofrecer pólizas que no cubren lo mínimo, lo que origina a los “subasegurados”.

Obamacare aplica restricciones a las compañías, como la imposibilidad de dejar sin cobertura a personas enfermas y de subir los precios arbitrariamente. Además, establece prestaciones mínimas que todos los planes de salud deben ofrecer, como chequeos anuales, atención de emergencia, remedios, maternidad y cuidado del recién nacido. Las aseguradoras, además, tienen la obligación de mantener a los hijos en los planes de sus padres hasta que cumplan 26 años si es que éstos no cuentan con seguro independiente. 

A pesar de estas restricciones, las aseguradoras no han batallado contra el Obamacare como podría esperarse. A juicio de John Lammers, especialista en organizaciones de salud y académico de la Universidad de Illinois, esto se debe a que el sistema sigue entregando incentivos a las compañías. “Se les sigue permitiendo obtener ganancias; es más, se les da la oportunidad de vender sus productos a un segmento que antes estaba al margen y ahora está obligado a comprar, incluso con subsidio público”, señala Lammers.

El plan estrella de Obama ha recibido críticas de parte de todo el espectro político. Para los más liberales, el plan no se hace cargo del principal problema: el poder que mantienen las aseguradoras privadas. Para ellos, la solución es el establecimiento de un pagador único -el Estado- que se encargue de dar cobertura a todos los ciudadanos, tal como en Canadá o Reino Unido. Para los más conservadores, Obamacare significa una intromisión del gobierno central en las decisiones de los individuos, los estados y la empresa privada, y se le acusa de subir los costos del sistema. Los defensores, sin embargo, argumentan que los precios de los planes de salud van a la baja, con reducciones de hasta un 16% en las pólizas dada la ampliación del mercado y el aumento de la competencia.

La lenta y accidentada implementación de la reforma, a juicio de Lammers, se explica en gran medida por el intento de la administración de hacer cambios profundos sin tocar los ejes del sistema. “Es una reforma de cada parte del sistema más que una reforma del sistema en su totalidad”, dice el académico. Esto ha llevado a realizar ajustes en el camino, como el establecimiento de excepciones para la obligatoriedad de la cobertura y la ampliación de los plazos para enrolarse en nuevos planes de seguros hasta después de las elecciones parlamentarias de 2014. Mientras la Casa Blanca asegura que ello es para dar a las compañías y los usuarios más tiempo para decidir, la oposición acusa que se busca aminorar los efectos de los problemas en esas elecciones. Un factor que se pasea como un fantasma en los pasillos de cada discusión política al respecto.