El diagnóstico del ministro de Salud, Jaime Mañalich, fue claro: "No hay agente de salud que pueda decir que el sistema de isapres está bien y que no necesita cambios", dijo la semana pasada en una entrevista a la radio Duna, anunciando una cirugía al régimen de las instituciones de salud previsional creado en 1981.
Los numerosos cuestionamientos al precio de los planes, las acusaciones de discriminación a mujeres y ancianos y el creciente aumento en los costos sanitarios, generaron la necesidad de ajustar la industria. En mayo, el Tribunal Constitucional (TC) abrió una causa para analizar la validez del mecanismo utilizado por las isapres para calcular los cobros a cada cotizante. Se estima que el fallo derogará esa fórmula, poniendo fin a las fuertes alzas que se aplican a las mujeres y a los ancianos.
Ante ese escenario, distintos sectores elaboran propuestas, que decantan, por lo general, en una nueva combinación de responsabilidades estatales y privadas. La Asociación de Isapres trabaja con abogados para evaluar los diferentes escenarios que podría abrir el fallo del TC, mientras que en el Congreso comienzan a aparecer iniciativas legales para solucionar las deficiencias de cobertura que afectan a casi toda la ciudadanía, a excepción de un porcentaje muy pequeño de población con ingresos muy elevados.
Así, la discusión respecto del futuro de las isapres está al rojo vivo y la incertidumbre reina entre los empresarios de la salud. Si el TC decide eliminar las tablas de factores de riesgo, el sistema podría entrar en una situación muy diferente.
Una industria deprimida
Hace ya varios años, que el sistema de Isapres muestra síntomas que preocupan a clientes y estudiosos del sector: su bajo crecimiento y escasísima rentabilidad.
Actualmente, de los 16,5 millones de chilenos, sólo 2,7 millones se atienden en el sistema privado. El resto usa Fonasa. Según las estadísticas del sector, entre 1997 y el año pasado, 1,4 millón de personas dejaron el sistema privado porque no tenían cómo pagarlo.
A eso se suma el envejecimiento de la población y el mayor gasto en salud por la aparición de nuevas tecnologías.
En Chile, la salud se contempla como un servicio que, como cualquier otro, se compra y se vende en el mercado según la ley de la oferta y la demanda. Las formas más habituales de acceder a una cobertura médica consisten en la contratación particular de un plan de salud en una isapre o en Fonasa, pagando el 7% de la renta de cada persona. Pero ese porcentaje no alcanza. En promedio, los afiliados al sistema están destinando entre 11,5% y 12% de sus ingresos a sus planes y a seguros complementarios que cubren lo que no considera sus contratos con las isapres. Así, hoy en Chile el gasto en salud es del 7% del PIB. En comparación, EE.UU. -el país del mundo que más gasta en sanidad- destina el 16% de su PIB, mientras que Francia se gasta 11% y en el Reino Unido, el 8,4%.
"En el sistema público la gente no percibe las alzas de costos, pues éstas las pagamos los contribuyentes con nuestros impuestos que financian el presupuesto público, que paga más del 50% de la operación de Fonasa; en cambio, en el sector privado, que no recibe subsidio alguno, necesariamente las alzas de costos deben ser traspasadas a precios, apareciendo entonces éste como un sistema que se encarece año a año", afirma Carlos Kubik, gerente general de Empresas Banmédica, el mayor holding de salud privada del país.
Según Mañalich, la reforma deberá ser profunda. "El sistema está mal estructurado. La forma en que se financian los servicios de salud es por prestaciones. Y tenemos que pasar de un sistema que paga por prestaciones a uno que paga por soluciones a los problemas de salud", dice.
A esta complicada situación se suma que los márgenes de la industria son cada vez más estrechos. El año pasado, el resultado operacional de las isapres fue de 0,3% del total de sus ingresos y la rentabilidad del sistema fue de 2%. Una cifra nada atractiva para los inversionistas de estas empresas, si se compara con las rentabilidades de los bancos (65%) o las autopistas (45%).
"Las industria de las isapres es un oligopolio caracterizado por que no hay nuevos actores, no hay interés de nuevos inversionistas porque la rentabilidad es baja, la presión social es brutal y el riesgo es alto, sobre todo ahora que está por desaparecer la tabla de factores de riesgo", dice Claudio Santander, presidente de isapre Masvida.
Sin embargo, varios analistas destacan que no se puede ignorar que el sistema privado es el que tiene la mayor acumulación de recursos tecnológicos, científicos y profesionales. Su velocidad de innovación es considerada una de las más altas.
Escenarios de un fallo adverso
Un fallo adverso del Tribunal Constitucional podría complicar aún más el alicaído panorama de las aseguradoras privadas. Se calcula que a más tardar en agosto los ministros entregarán su veredicto. Los trascendidos hablan de que habría unanimidad para declarar inconstitucional la tabla de factores. Según este índice, definido por la Superintendencia de Salud en 2005, un hombre mayor de 65 años puede terminar pagando hasta 14 veces más que un niño sano, mientras que el precio del plan de una mujer puede subir hasta 9 veces a lo largo de su vida.
La directora ejecutiva de Altura Management, Victoria Beaumont, dice que si desaparece este factor "serán los usuarios quienes quedarán en una situación de desprotección, pues sin tabla de factores, el cotizante perderá una importante carta de navegación, pues no sabríamos bajo qué parámetros las isapres van a proyectar los riesgos de sus carteras".
Lo que teme el gobierno es que las isapres podrían, entonces, fijar los precios en forma arbitraria. Sin embargo, el gerente general de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, sostiene que la eliminación de la tabla no incidirá en un alza de tarifas. "Nuestros abogados han interpretado que la aplicación de una tabla de factores quedaría a voluntad de las partes de la manera que cada isapre estime convenientes y a lo mejor eso no va a tener sustentabilidad política en el tiempo", dice.
Por eso, el ministro Mañalich trabajaba a toda máquina en la elaboración de una "ley corta" que pueda suplir el vacío que dejaría la inexistencia del polémico artículo que permite usar las tablas (38 ter). Hasta ahora, lo que se ha adelantado, es que esta iniciativa legal congelaría el alza de los planes después de los 65 años y que buscaría disminuir la brecha de precios entre jóvenes y adultos mayores. En eso estaba hasta esta semana el superintendente de Salud, Vito Sciaraffia, quien renunció el miércoles. Ese mismo día, el ministro dijo en La Segunda que el envío al Congreso de la ley corta quedaba postergado hasta nuevo aviso.
¿Cirugía a las isapres?
Hacia una "comisión Marcel"
Mañalich recibió del presidente Sebastián Piñera el mandato de enviar un proyecto de ley al Congreso durante el primer semestre de 2011 para reformar el sistema sanitario. Para ello, el secretario de Estado creará una especie de "comisión Marcel" con todos los representantes de los intereses que tendrán que armonizarse para sacar adelante la reforma: isapres, Fonasa, hospitales, compañías de seguros, médicos, pacientes y parlamentarios.
Sin embargo, admite que todavía hay cierta desorientación e incertidumbre: "Si el TC establece que no debe traspasarse a precio el alza en salud, los esfuerzos que estamos haciendo para evitar la discriminación no tendrían sentido", sostuvo a radio Duna.
En las últimas semanas Mañalich inició acercamientos con diversos parlamentarios. El senador Mariano Ruiz Esquide se queja de que todos los antecesores del presidente Piñera intentaron acometer la tarea, pero que ésta nunca pasó del papel: "En los últimos 20 años no hubo voluntad política para avanzar, por el temor a una privatización total de la salud, lo que el ministro Mañalich ha descartado", sostiene. Y adelanta una negociación difícil.
La designación de Mañalich fue criticada, ya que provenía de la Clínica Las Condes, donde ejercía como director médico. Esa institución es uno de los centros médicos privados más caros de Chile, por lo que se le endilga un potencial sesgo hacia la privatización del sistema. "Pero él nos ha asegurado que no será así", afirma el senador.
Hace ya varios años que el sistema de isapres muestra síntomas que preocupan: bajo crecimiento y descendiente rentabilidad. Actualmente, de los 16,5 millones de habitantes que tiene Chile, sólo 2,7 millones de personas se atienden en el sistema privado. El resto usa Fonasa.
En este escenario, ya comenzaron a surgir proyectos. A principios de junio, el diputado Jorge Burgos, junto a otros parlamentarios, presentó una iniciativa que promueve la creación de un plan común para todos los afiliados a isapres, en el que exista un fondo compensatorio. La propuesta, que ya fue revisada por el ministro, incluiría la atención de las patologías del AUGE -que hoy considera 66 enfermedades-, cobertura para enfermedades catastróficas y otras prestaciones básicas que sean necesarias. Adicionalmente, las personas podrían contratar seguros complementarios para mejorar ese plan base.
El ex superintendente de Salud, Manuel Inostroza, quien asesoró a Burgos en esta iniciativa, explica que "a diferencia del fondo interisapres que existe actualmente, la compensación no estará únicamente centrada en sexo y edad, sino también en nivel de ingresos y patologías existentes".
En este plan no existirían ni las preexistencias ni la cautividad de los cotizantes. Las personas podrían optar en qué isapre cotizar, dependiendo de la red de centros médicos que prefieran, pero la cobertura será la misma para todos, independiente de que los precios puedan variar cuando una persona opta por una clínica o un centro de atención diferente.
En esa misma línea, el director ejecutivo del Instituto Salud y Futuro de la Universidad Andrés Bello, Héctor Sánchez, es partidario de establecer un fondo compensatorio por riesgo. "La idea es que este fondo permita disponer de un plan único básico para todos los afiliados, que se pague por un sistema de prima plana, el que se financiaría con la cotización obligatoria del 7%", afirma.
Migración a Fonasa
La propuesta tiene inquietas a las isapres. Establecer un plan base implicará igualar los precios a los cotizantes; es decir, nivelar hacia arriba. Si esto sucede, los cálculos de las aseguradoras son que unas 600 mil personas -casi un cuarto de sus clientes - podrían migrar hacia Fonasa porque no podrían pagar el nuevo precio que tendrían que cobrarles las aseguradoras, o porque no tendrían incentivos para quedarse en el sistema.
La medida, según las estimaciones de la Asociación de Isapres, afectaría a los hombres jóvenes y a las familias con hijos pequeños, que verían un alza importante en sus planes de salud. La estimación de la Asociación de Isapres es que el alza de precio afectaría a 1.600.000 beneficiarios -casi el 60% de la actual población de isapres-, mientras que los beneficiados serían 470.000.
"Cuando se incorpora la variable de la tarifa plana, empiezan a aparecer absurdos, como que una mujer con hijos va a subsidiar a una mujer sola en edad fértil o que una persona mayor de mejor situación económica será subsidiada por una que está recién ingresando al mercado laboral y que gana un sueldo mucho menor", sotiene Caviedes.
"Aquí no está en riesgo la vida de las isapres, sino que la gente tenga que pagar más para mantenerse en el sistema o caer al sistema público", añade Kubik.
Santander agrega que la tarifa plana no terminará con las desigualdades: "Si tenemos un plan de salud igual para todos los chilenos, cada usuario se fabricará el plan que quiera con su cotización adicional a través de seguros complementarios. Con esto se está generando una discriminación brutal, porque en la práctica las personas de mayores ingresos que puedan comprar más seguros complementarios tendrán mejor salud".
Los ejes de la reforma incluyen priorizar la prevención en salud para contener los costos del sistema. También se regularán los seguros complementarios y se obligará a cotizar a quienes pudiéndolo hacer, se niegan.
Al final, sostienen en las isapres, la tarifa plana terminará por favorecerlos. Como los cambios no serían retroactivos, no habría cambios en el corto plazo. Habrá, por lo tanto, un menor esfuerzo de venta de las isapres, porque al ser todas iguales, desaparecerá o se anulará el apetito de competencia. Así, sin gastos en ventas o marketing, las isapres hasta podrían mejorar sus resultados.
Las 3 patas de la reforma
Según Mañalich, la reforma deberá ser profunda. "El sistema está mal estructurado. La forma en que se financian los servicios de salud es por prestaciones. Y tenemos que pasar de un sistema que paga por prestaciones a uno que paga por soluciones a los problemas de salud", dijo.
Este cambio de paradigma implica priorizar la prevención en salud. Y, en este nuevo esquema el secretario de estado fue categórico: "Las isapres van a estar obligadas a financiar estos paquetes preventivos", sostuvo en radio Duna.
Así, la reforma completa tendrá tres patas: dar más seguridad y estabilidad a los ciudadanos que ya tienen cobertura, contener los costos del sistema y enfatizar en la medicina preventiva. "El modelo médico hoy consiste en que los incentivos están colocados en atender a personas enfermas, más que en prevenir", dice Claudio Santander.
Lo mismo opina el ministro Mañalich. El secretario de Estado ha enfatizado que el valor de los planes de salud debería estar determinado por factores como la obesidad, el tabaquismo y el alcoholismo, es decir, que un fumador debiera pagar más que alguien que no fuma.
Además, se analiza cómo obligar a cotizar a quienes pudiéndo hacerlo, se niegan. Según fuentes del gobierno, se planea convertir en obligatorio contratar una cobertura sanitaria básica, de la misma forma en que opera el seguro automotriz.
También está en carpeta reforzar las facultades de la Superintendencia de Salud para mantener las prohibiciones, controles y evitar excesos.
En lo referente a contener los costos del sistema se planea generar mecanismos que rompan la relación entre aseguradoras y proveedores de salud, traducida en -a veces- excesivas pruebas médicas, servicios sanitarios innecesarios, ingresos hospitalarios no justificados, etc. El plan pretende apostar por la calidad y no por la cantidad.
Como uno de los pilares del sistema de salud chileno es la libertad de elegir, el ciudadano, sin la opinión del médico, generalmente opta por la atención más cara y tecnológicamente avanzada, dado que su plan de isapre la paga. Si todo va incluido en el mismo precio, ¿por qué no elegir el tratamiento más costoso, aunque no sea necesario?
La reforma también apuntará a regular los seguros complementarios, que por una prima mensual mejoran el plan de las isapres. En el ministerio sostienen que en estas pólizas, las compañías de seguros seleccionan a la población, excluyendo a aquellas personas, como ancianos y enfermos crónicos, que consumen más servicios y recursos y que incluso, en muchas ocasiones, cuando el paciente desarrolla una enfermedad crónica, les quitan cobertura.
En las isapres confirman esa tesis. Héctor Sánchez, de la U. Andrés Bello, añade que estos seguros "prácticamente no están regulados ni por la SVS y tampoco por la Súper de Salud y eso que hay varios miles de personas que son beneficiarias de ellos. Sin regulación, se producen dos efectos negativos: competencia desleal con los "planes complementarios de las isapres" y "posibles abusos".
Lo cierto es que los cambios vienen para quedarse. Como lo adelantó el mismo ministro: "El sistema de salud no va a ser el mismo cuando termine este gobierno".
