© José Miguel Méndez
Se siente reconfortado cuando Jaime Mañalich se declara "laguista" en materia de salud. Y claro, el doctor Pedro García fue por tres años -2003 al 2006- secretario de esa cartera bajo la presidencia de Ricardo Lagos. Hoy decano de la Facultad de Salud de la U. Santo Tomás y concejal por Santiago, no se ha sumado a la ex autoridades -entre otros, Álvaro Erazo, Soledad Barría, Jeanette Vega, Ricardo Fábrega y Lidia Amarales- que han defendido la gestión que realizaron durante la era concertacionista y critican la "privatización" del sistema.
-El actual ministro ha dicho que es un continuador de lo iniciado por Lagos, a quien le atribuye la gran reforma a la salud. ¿El país se dio cuenta de eso?
-No es fácil comunicar una transformación tan global, porque tenía componentes muy políticos y también de gestión e innovación sanitaria. La gente asocia el avance significativo sólo al AUGE, lo que es un gravísimo error. La reforma, previo a eso, contiene, por ejemplo, la Ley de Autoridad Sanitaria, que es fundamental. Se generó y estableció por ley el concepto de redes asistenciales, se les entregaron atribuciones a los hospitales para que operaran en red y como parte de un concepto articulado de salud, con más atribuciones. A esto había que darle un driver y ahí apareció el AUGE, que tiene dos componentes: equidad y gestión.
-¿Cuánto avanzó usted en el tema de la gestión, que es donde Mañalich concentra sus dardos?
-El tema de los hospitales autogestionados es uno: dejamos algunos funcionando en red. Están todos los sistemas de control para que se ejecute el AUGE. También Salud Responde, un servicio telefónico que permitía descongestionar los hospitales de las consultas que generan gran costo transaccional, pero que no son de gran importancia. Instalamos una intranet que conecta a todos los consultorios y hospitales a través de una línea de banda ancha que permitía transmisión de voz, imagen y datos. Están las compras públicas: no sólo se adquiría un resonador magnético, además había que preocuparse de tener un radiólogo, un tecnólogo, médicos que deriven adecuadamente al enfermo, y toda la tecnología.
-En ese tipo de cosas hay problemas de gestión hoy. Por ejemplo, no existe quien opere el resonador porque los médicos se van a una hora o bien no todas las compras de insumos se hacen a través del Cenabast, sino por los acuerdos de los propios doctores con laboratorios u otras industrias. ¿Por qué no logra quebrarse esa tendencia?
"En una primera etapa del gobierno de Bachelet se mezclaron dos escenarios negativos para las concesiones: un excesivo celo en términos de las condiciones que ponía el ex ministro Eduardo Bitran; y una no voluntad por parte de la ex ministra Barría: ella no consideraba como válido el modelo de concesiones para las inversiones públicas. ¿Por qué? Creo que por razones ideológicas...".
-Porque son cosas culturales muy profundas: por eso se habla más de reforma que de revolución. Hoy es raro ver un médico que te hable en contra del AUGE. También hay cambios muy profundos en la población. Para nosotros era muy difícil explicarle a la gente que nos comprometíamos a garantizarle atención en un determinado tiempo y bajo condiciones de protección financiera, accesibilidad y calidad. Por eso se pusieron en marcha los pilotos del AUGE y, entre otros muchos reglamentos y documentos, se publicó El Libro Azul, donde se establecía una política informática que había sido semiconsensuada con todos los stakeholders.
-¿Y qué pasó después de que usted y Lagos partieron?
-Faltó algún grado de liderazgo en mantener vigente este proyecto en toda su magnitud. Y eso pasa por la convicción de los actores relevantes, en este caso de la ministra de Salud de la época (María Soledad Barría). Ella no tenía la convicción. De hecho, ella reconoce que estuvo contra las políticas de la reforma a la salud en algunas cosas y mientras nosotros estábamos en el gobierno, Barría asesoraba al Colegio Médico. Eso en democracia es absolutamente legítimo, pero después -como ministra- tenía obligaciones legales que desarrollar con fuerza y creo que ahí no tuvo la convicción.
-¿Paralizar concesiones hospitalarias qué consecuencias trajo?
-La reforma AUGE establece por ley cuatro niveles de garantía: acceso, oportunidad, protección financiera y una normativa de calidad donde la autoridad sanitaria tenía que fiscalizar al mundo público y privado. Eso establecía un volumen de inversión muy fuerte y sabíamos -la evidencia así lo demostró- que no sería posible financiarlo sólo por la vía tradicional. Entonces, surgió la posibilidad de buscar fórmulas alternativas -no como un fin, sino como una herramienta-, como las concesiones hospitalarias. Siempre la concesión estuvo vista -como lo reafirmaron Mañalich y el presidente Piñera- hasta el punto de la bata blanca, de la atención médica para allá. Y esto permitía construir hospitales muy grandes, sobre todo en ciudades como Santiago y Viña, o alguna del sur, liberando recursos para construir por la vía pública los otros recintos donde el interés privado no se manifiesta, y, por lo tanto, es necesario subsidiar.
-¿Y qué pasó con las concesiones durante la gestión de Barría?
-Una vez más hubo una equivocación de análisis: se creyó que era factible hacer todo por la vía tradicional y quedó demostrado que no era posible. En una primera etapa del gobierno de Bachelet se mezclaron dos escenarios negativos para las concesiones: un excesivo celo en términos de las condiciones que ponía el ex ministro de Obras Públicas Eduardo Bitran; y una no voluntad por parte de la ex ministra Barría: ella no consideraba como válido el modelo de concesiones para las inversiones públicas.
-¿Por qué?
-Creo que por razones ideológicas; ahora, tendría que explicarlo ella.
"Barría no tenía la convicción"
La mala gestión
-¿Qué impacto tiene haber trancado la máquina durante tanto tiempo?
-Primero, todavía existe la normativa funcionando -que es la garantía de calidad- y eso no es sólo un tema de equidad: tiene que ver con gestión. Es lo que ocurre en el Hospital del Salvador, que tiene muchas hectáreas de terreno por las que hay que desplazarse y la gente reclama que no tiene condiciones para trabajar. Eso tranca la máquina. En el proyecto se fundían cuatro hospitales: el del Tórax, neurocirugía, del Salvador y el Geriátrico. Entonces en vez de tener cuatro cocinas, tenías una sola; en vez de cuatro urgencias, tenías una; y, contrario a lo que dicen algunos, mantenías la identidad de los hospitales, que actuaban en una especie de consorcio.
-¿En cuánto dejó usted la deuda hospitalaria?
-En alrededor de $15 mil millones.
-¿Y cómo se llega a los $100 mil millones actuales?
-Hoy, la deuda es de $120 mil millones. Se hicieron ofertones de derechos laborales, muy legítimos, pero sin respaldo financiero. Segundo, hay pocos niveles de control en muchos aspectos. Se compran cosas que después no se ocupan. Hay falta de control, falta de rigor, de entender que hay obligaciones presupuestarias asumidas por ley.
-Mala gestión…
-Evidentemente. Hay gente que se horroriza y dice ¿por qué vas a meter gestión? Es un tema ético: si gestionas mal y compras cosas que después no usarás, estás dejando de atender enfermos y hay gente que puede morir.
-Usted y Mañalich coinciden en reconocer que el gobierno de Lagos hizo avances. ¿Fue durante el período de Bachelet, con Barría en el ministerio, que se dio el retroceso entonces?
"Hoy, la deuda hospitalaria es de $120 mil millones. Se hicieron ofertones de derechos laborales, muy legítimos, pero sin respaldo financiero. Segundo, hay pocos niveles de control en muchos aspectos. Se compran cosas que después no se ocupan. Hay falta de control, falta de rigor, de entender que hay obligaciones presupuestarias asumidas por ley".
-Más que un retroceso fue un enlentecimiento más allá de lo razonable, porque aquí había que avanzar en varios frentes y existía gente -en particular la ministra- que creía que era más caro construir vía concesiones y que además con eso le entregaba participación a un actor ajeno al interés público, como es el mundo de los privados. Luego, tras la salida de Barría, la evidencia obligó a que perdurara la iniciativa, con muchas dificultades y poca voluntad política. Se logró licitar -bajo la gestión de Álvaro Erazo- el Hospital de La Florida y el de Maipú, y quedó demostrado que esos dos recintos salieron más baratos que bajo la lógica tradicional. También en la etapa de Barría se quiso desarrollar sistemas informáticos indoor, replicando algunas experiencias que eran interesantes pero anticuadas.
-Y eso terminó transformando al ministerio en la empresa de computación más grande de Chile, como lo ha definido Mañalich.
-Es que Salud es la empresa más grande de Chile. El sistema público, incluyendo hospitales y consultorios, tiene más de 150 mil funcionarios. No hay ninguna más grande ni con ese nivel de transacciones.
-¿Concide con la angustia de Mañalich respecto de la gestión?
-Por supuesto. No es la angustia de Mañalich: es la angustia de cualquier persona seria que ha administrado un sistema de salud.
-¿Comparte la forma en que el ministro ha expuesto públicamente los problemas del ministerio?
-Algo me tranquiliza la forma en que ahora enfrenta las cosas. Al comienzo estuvo un poquito confuso y dejaba muchos espacios para legítimos temores. Soy partidario del complemento público-privado en salud. Pero, al igual como creo que Barría se equivocó en tratar de forzar las cosas hacia la estatización, si ahora se fuerza exclusivamente hacia la privatización -como algunos temen porque existen claras evidencias- también se equivocarán profundamente.
"Barría no tenía la convicción"
El plan de Mañalich
-Mañalich ha sugerido que gremios tienen capturado el sistema y que no les interesa cambiarlo.
-Efectivamente hay actores -que no es lo mismo que decir "los gremios"- que defienden intereses particulares. Pero la gran mayoría de los trabajadores de la salud es gente ante la cual hay que ponerse de rodillas y darle las gracias: quieren hacer bien las cosas y tienen temores, principalmente a la pérdida del trabajo. El punto es demostrar que no está en juego el trabajo y que aquel que quiera hacer bien las cosas será reconocido.
-¿Cuál es entonces el problema para avanzar?
-Falta disposición y voluntad. Por eso me gusta cómo ha estado hilando Mañalich en este último tiempo: está hablando más claro. No creo que él esté en la lógica de privatizar: él quiere hacer más eficiente el sistema. Quiero creerle porque fue profesor mío, porque vi su nivel de compromiso en el Hospital J. J. Aguirre, ahí está la labor que realizó en la Clínica Las Condes. Sin embargo, él y sus asesores deben más prolijos y cuidadosos al tomar decisiones, en particular cuando éstas afectan a personas.
-¿Está de acuerdo con las urgencias que impuso el gobierno: la Ley de Deberes y Derechos de los Pacientes, las concesiones hospitalarias y dotar de capacidad regulatoria a la Superintendencia?
-La Ley de Derechos y Deberes es compleja y no es casualidad que no haya salido. Una fracción muy importante de su contenido podría sacarse por vía administrativa: todo funcionario debe andar identificado y decir buenos días, tiene que existir consentimiento informado para todos los pacientes, etc. Eso lo sacas mañana. Pero esa ley contiene atemas más conflictivos que tienen que ver con cuestiones valóricas y de visión de la vida, y es complejo que éstos se mezclen con cuestiones de procedimiento cotidiano.
"Algo me tranquiliza la forma en que ahora Mañalich está enfrentando las cosas. Soy partidario del complemento público-privado en salud. Pero, al igual como creo que Barría se equivocó en tratar de forzar las cosas hacia la estatización, si ahora se fuerza exclusivamente hacia la privatización -como algunos temen porque existen claras evidencias- también se equivocarán profundamente".
-¿Y las concesiones?
-Este tema yo lo pondría en la lógica del proceso de inversiones, no como un fin en sí mismo, sino como una manera de hacer las cosas rápido y bien. Ahí se equivocan aquellos que se resisten a esto desde el mundo de la defensa del sector público. Son una inmoralidad las condiciones en que se atiende a niños y adultos y la condición en que trabajan profesionales del Salvador, Barros Luco o Exequiel González. Mientras más se demore eso, más posibilidades tenemos de que se les compre a ciertos privados. Entonces, oponerse en "defensa de la salud pública" es como pisarse la cola.
-¿Y la superintendencia?
-Es muy importante. El no cumplimiento del AUGE es válido tanto para Fonasa como para las isapres, y ambos debieran ser multados. Eso ayudará a fortalecer las cosas. Las multas sirven para mostrar al que lo hizo mal, pero también al que lo hizo bien. Y aquí una humilde recomendación al ministro: que muestren también las cosas maravillosas que se hacen en el sector público. Esto es simple, y lo diré desde la óptica de la oposición: el presidente Piñera es un comprador de acciones. ¿Cuándo compro las acciones más baratas? Cuando están a la baja. ¿Cómo llevo al mundo público a la baja? Diciendo que es malo. Ergo, yo saco la conclusión: lo que quiere es venderme barato. Eso genera temores de mucha gente. Por eso es importante el cambio de tono de Mañalich, cuando, por ejemplo, les dice a los privados que no tiene por qué comprarles nada y que lo hará sólo cuando lo necesite. No podemos andar diciendo que la salud en Chile es una porquería: eso es mentira.
